褚燕军医生的科普号

眼袋是指下睑部位臃肿膨隆，呈袋状垂挂。 眶内脂肪容量与下睑支持结构在正常情况下维持平衡状态，当这种平衡由于眶内脂肪堆积过多，或下睑支持结构变薄弱而发生改变时，眶内脂肪突破下睑的限制突出于眶外，即形成下睑眼袋。 年轻人眼袋往往有家族遗传史，表现为下睑臃肿膨隆，主要原因为下睑眶内脂肪过多，或下睑支持结构薄弱所致。中老年人眼袋是岁月流逝，面部老化征象。表现为下睑臃肿膨隆，呈明显的袋状垂挂，主要原因为下睑眶内脂肪过多，明显的皮肤松弛，或伴有下睑支持结构张力弱化。如图所示： 术前准备：年轻人眼袋主要是女性需要避开例假。中老年人术前需要询问老年病病史，比如高血压、糖尿病等，需要控制良好。术前一周需要禁用类固醇激素、扩血管和抗凝血药物。面诊时需要检查下睑皮肤、眼轮匝肌松弛程度及脂肪突出的位置。 手术方法：手术目的都是使松弛的各层组织得以修复和加强。方法主要有适合年轻人的内切口眼袋整形术，主要改善下睑臃肿膨隆；适合中老年人的外切口眼袋整形术，主要改善下睑臃肿膨隆，皮肤松弛，眼轮匝肌张力弱化，其中由于各组织老化程度不同，表现不同，具体操作也因人而异。 主要风险：下睑外翻、血肿、下睑凹陷、下睑退缩、下睑皱襞、外眦粘连、睫毛脱落、眼睛干燥、溢泪、感染，瘢痕。 预防措施：术前正确的眼袋征象评估，熟练掌握眼周解剖结构，术中规范化、细致操作，术后交代清楚注意事项和严密随访。 术后常规注意事项： 1、下睑切口外纱布适当加压包扎24小时，第二天去医院清洗伤口，暴露； 2、术后切口疼痛绝大多数可以耐受，不建议口服止痛药；若出现眼球疼痛，切口渗血不止，局部肿胀淤血加重，及时联系医生复诊； 3、建议切口外冰敷三天，每次一刻钟，有时间多敷敷，有助于消肿； 4、预防性使用抗生素三天，有条件者可以同时使用帮助消肿药物，如消脱止； 5、术后一周多采用头高位，不要落枕，有利于肿胀消退； 6、术后保持切口洁净，如有需要，及时去医院清洗，术后7天拆线； 7、术后切口出现红、肿、热、痛，及时联系医生复查； 8、术后一周可以恢复50~60%，一个月可以恢复70~80%，完全恢复一般需要3~6月，建议不要饮酒，保持良好的睡眠习惯； 9、术后一月、三月、六月，有条件者可以来院复查，或网上复诊。 手术实例展示：

皮肤扩张术是一个自然的生理性的过程，怀孕及肥胖时腹部组织的改变可以很好地展示皮肤扩张的过程。医学将皮肤扩张术广泛应用用于头、面部、颈部、四肢等全身各部位先天性或后天性畸形或缺损的修复，最终达到功能上的改善，和外观上的美化。对组织扩张手术，术前需对患者本人及其家属特别交待清楚，手术常需分几期完成，首先是扩张器的埋置，然后是扩张过程，最后进行扩张皮肤的转移。扩张期间需要患者定期到院进行注射扩张并观察扩张情况是否正常，有时还需患者或其家属自己进行注射扩张。另外，在扩张后期常能引起明显的突起，这对患者的工作及生活会有影响。对扩张过程、扩张器手术的优缺点及可能发生的并发症等均需向患者交待清除。 皮肤扩张术的适应症：1、头部的应用，比如头皮疤痕性秃发；头部肿瘤和斑痣；头皮缺损合并颅骨缺损及外露。2、面颈部的应用，比如面颈部疤痕挛缩性畸形；面颈部良、恶性肿瘤；颜面部洞穿性缺损的治疗；上下唇、眼窝、耳和鼻缺损的再造。3、乳房的应用，比如隆乳术；乳房良、恶性肿瘤切除后的乳房再造。4、四肢的应用，比如四肢的疤痕性挛缩，影响功能；或色素沉着，影响美观。 皮肤扩张术的风险：1、血肿，多在术后24小时内发生。预防的方法就是术中止血彻底，术后保持负压引流通畅，且术后局部制动。2、感染，严格无菌操作，包括后期注水过程；预防血肿发生，提高全身抵抗力。3、扩张器外露，预防的方法是正确放置扩张器，选择垂直于扩张器长轴的切口，合理的层次，剥离的腔隙要稍大于扩张器，每次注水的量合适，注水时间间隔也要恰当。4、扩张皮肤的坏死，要求转移皮肤时严格遵守皮瓣设计的原则，不要损伤主要供血管，保证蒂部不受压，皮瓣的长宽比要合适。 在修复重建外科中，皮肤扩张术已经成为一种广泛应用的技术手段。当任何缺损不能直接闭合或常规的皮瓣不能提供足够多的所需皮肤软组织时，皮肤扩张术是不错的选择，是一项安全可靠的技术。病例资料如图所示：

腋臭俗称狐臭，是分布在体表皮肤如腋下、会阴等部位的大汗腺（又称顶泌汗腺）排泄的汗液经皮肤表面的细菌分解产生不饱和脂肪酸而发出的臭味。大多数狐臭有家族遗传史。多在青春期发病。严重影响患者社会交往、学习、就业、恋爱及家庭生活，造成心理压力。故而，狐臭的治疗不仅治疗生理上的不适，也解决了心理压力。由于顶泌汗腺的发育受性激素的影响，腋臭多在青春期发病，一般女性16周岁后，男性18周岁后，顶泌汗腺发育完全，此时可以安排微创手术治疗，减少复发的风险。术前女性需要避开例假期。 传统的腋臭治疗方法有：①药物外搽法，只能暂时缓解，不能根除，还宜引起皮肤过敏、色素沉着。②器械烧灼法，常用激光、高频电针、电离子烧灼、微波、冷冻疗法等，复发率很高。③局部药物注射，有硬化剂或肉毒素，可引起局部无菌性炎症（红、肿、热、痛、活动受限），影响工作和学习，或仅能维持半年左右，不能根治。④皮肤切除法，这是一种古老的方法，对局部腋下有腋毛的皮肤全部切除，包括大、小汗腺及其正常组织，虽能根治，但术后恢复时间长，由于张力，术后时有切口裂开、或拆线时间两周以上，术后常伴有上肢活动受限，需要辅助功能锻炼两到三个月，而且疤痕很明显，难以整形，现已少用。 目前，腋臭的最佳治疗方案---保留真皮下血管网的腋臭微创剥脱术。通过腋下一到两个略窄于腋毛宽度的手术切口，翻转皮瓣，保留真皮下血管网，修剪位于真皮下、皮下层的大汗腺，从而达到根治腋臭和腋下疤痕小的双重目的。如图所示：腋臭术后的注意事项：①术后48小时双侧上肢严格制动，腋下加压包扎，需要专人服侍，避免由于起床手撑等动作，导致出血。②术后切口不痛、或轻微疼痛，若很痛，尤其是双侧不对称性疼痛，需要引起重视，联系手术医师，必要时及时来院复诊；③术后48小时来院复查，换药，拔出引流皮片，观察腋下皮瓣血运，青紫情况，检查有无血肿存在，必要时及时予以清除，继续加压包扎。④术后第五天来院复查，换药，检查腋下皮瓣血运，皮瓣贴合情况，检查有无血肿、血清肿，如果一切正常，可以消毒后，简单包扎。⑤术后10~12天拆线。⑥术后一个月可以参加运动。

随着交通、建筑业的发展，小腿下段及足、踝部损伤越来越多，因其局部软组织少、血供差，一旦出现开放性骨折或碾挫伤，极易出现皮肤软组织坏死、缺损，导致骨、肌腱、神经、血管外露，直接修复困难，应用腓肠神经营养皮瓣转移是修复此类缺损的利器。该皮瓣有如下优点：血运可靠，不损伤小腿的主要血管，不需要吻合血管；手术设计及操作规范，易掌握；皮瓣质地好，不臃肿；皮瓣含有感觉神经，转移后皮肤感觉可以恢复，防止压疮，故而成为修复小腿下段及足、踝部缺损的利器。病例介绍如下图所示：

足底负重区皮肤软组织缺损的修复对供区要求较高。足底非负重区位于足底中间区内侧，该供区可制作足底内侧皮瓣。而足底内侧皮瓣具有感觉神经、与受区有相同组织结构、耐磨耐压、不易滑动的特点。使用足底非负重区来修复负重区的皮肤软组织缺损，有其他皮瓣所不可比拟的优点，是修复足底负重区由于创伤、或肿瘤切除后此类缺损的最佳方案。病例介绍如下图所示：

1．按摩时间为术后1周。早晚各1次，每次15---20分钟。2．手法：用手推动底部的假体向内、向外、向下。3．术前和术后1个月，忌烟、酒；忌进食过多的海鲜、鸡、鱼等辛辣刺激食物。4．手术2周后可穿无钢丝的文胸，3个月后可佩带有钢丝文胸。5．半个月内禁止手臂上举，1个月后可恢复体育锻炼。6．1个月后来医院复诊。

颗粒脂肪注射隆乳 抽脂减肥获得的脂肪颗粒用于注射隆乳是活体雕塑最理想的途径之一，但手术效果差别较大。 由于移植脂肪无法预料的高吸收率及低存活率，自体脂肪移植半个多世纪没有突破性进展。但是，自体脂肪组织作为理想的软组织充填材料，其生物相容性优于人工组织代用品、异体或异种胶原等材料，没有免疫排斥现象。采用注射的方法行自体脂肪移植，既不留疤痕，又具有可重复性，因此在整形美容方面具有很大的潜力和应用前景。 经抽吸获取的脂肪不再是一块完整的脂肪组织，而是一团彼此分离的脂肪细胞,其中有相当一部分保持完整。当这些细胞被注入体内后，能在血运建立之前，犹如细胞培养般，可通过周围组织液和血浆的渗透作用保持活力。因此，移植后脂肪颗粒可以成活。其成活率受多方面因素的影响，若脂肪细胞损伤小，受体组织基底床血供丰富，血运尽早建立，则移植后脂肪颗粒成活率就高。 脂肪颗粒获取及处理： 1.抽脂部位：一般主张抽取深层脂肪。研究发现，皮下脂肪被一疏松的筋膜即浅筋膜，分为深、浅两层。一般情况下深层脂肪很薄，有些部位的浅深两层脂肪比例恰当，但有些特定区域深层脂肪却很发达，称之为局部脂肪沉积（LFD），如腹部、臀部、股外侧、后腰部以及大腿内上侧等部位。因深层脂肪为代谢不活跃的脂肪细胞，一旦形成则难以消失。深层脂肪存在的部位，是局部脂肪堆积容易发生的部位，也是隆乳所需较多量脂肪获取的最佳部位。 2.抽脂技术：隆乳脂肪颗粒需要量较大，且要求结构完好，所以对抽脂装置及技术有特别的要求。超声吸脂由于其微小的机械运动、空腔现象以及热效应，能选择性地使脂肪组织破坏、液化，因此该装置吸出的脂肪组织不能作为充填材料来进行颗粒脂肪注射隆乳。干性技术虽能精确判断抽出的脂肪量、塑形好，但出血多，患者疼痛明显。湿性技术用低渗浸润液企图溶解脂肪细胞膜，这对于脂肪细胞的移植不利。故现大多采用肿胀技术负压吸管吸脂，大量含有低浓度利多卡因、肾上腺素的盐水行局部皮下脂肪层浸润，避免了全麻手术的潜在危险，同时可起到局部麻醉、减少术中出血及术后疼痛的作用，若抽吸负压适当，可保留相当数量结构完好的脂肪颗粒。也有人主张在全麻下用于隆乳的脂肪抽吸肿胀液仅用4oC冷盐水和肾上腺素。 3.脂肪颗粒处理：目的是尽量去除与完整脂肪颗粒相混杂的血液、麻醉液、组织间液、破碎脂肪及纤维组织碎块。分层去除法、漂浮捞取法及吸除法，普遍应用于颜面部少量脂肪移植的脂肪处理，但不适用于注射隆乳大量脂肪的纯化。有文献报道，用冲洗过滤法操作简单，且速度较快。将抽吸出的脂肪颗粒混悬液用单层网眼纱布经含有抗生素的生理盐水适当冲洗过滤，保留下纯脂肪颗粒备用。抗生素生理盐水冲洗液可加入庆大霉素，也可加庆大霉素和地塞米松或胰岛素。 4.脂肪颗粒注射： 采用颗粒状脂肪移植的目的是增加脂肪细胞与基底床的接触面积，在早期缺血、缺氧的情况下使移植的脂肪细胞从基底床获得营养，从而增加细胞成活的数量。普遍认为，在隆乳时，脂肪应被注射成“ 点” 状或“线”状，避免注射成大的团块，从而造成血供不佳、脂肪被液化吸收的结果。具体操作方法主要有三种：（1）多部位多层次点状注射法；（2） 单点进入多层次线状注射法；（3）乳房皮下脂肪层注射法。 但有学者强调：（1）每次注射量最好不超过50ml（单侧）；（2）注射层次要选择在乳房后间隙内，若注射在乳腺组织中易出现硬结；（3）严格遵守无菌操作规则。 5. 脂肪颗粒被吸收：脂肪颗粒移植后，吸收率相当高。临床实践证明，人体脂肪颗粒移植后，其吸收率明显低于动物的吸收率，一般为30％－40％。脂肪颗粒移植后体积减少主要与下列因素有关：（1）移植过程中脂肪细胞的损伤；（2）受区早期血液循环建立的状况；（3）移植物周围纤维组织收缩，使疏松的脂肪组织体积向中心收缩聚集（4）移植数量与受区面积的影响；（5）基底条件的影响。为减少吸收和弥补因吸收所致的手术效果不理想，应注意手术方法得当，术后处置合理，过枉矫正，重复注射。 6. 并发症的预防和处理：脂肪颗粒注射隆乳是一种极有发展前景的手术方式，但由于移植后相当部分脂肪被吸收，此外, 还会发生脂肪液化、乳房内包块形成、感染和血肿形成等并发症, 造成手术效果不稳定，针对这些主要的并发症，临床上提出了预防和解决的对策。 ⑴.脂肪液化、乳房内包块形成：移植物成活的关键在于血液循环的重建。采用脂肪颗粒移植，增加了移植物与基底床的接触面积，有利于植入组织能吸收充足的营养而存活。若移植的脂肪量过大，失去与依赖存活之基底床的比例，则会因缺血缺氧而液化。在早期坏死灶尚未液化时，由于炎症和纤维包裹反应，可表现为较硬的实性包块，伴有疼痛。当坏死灶液化形成囊腔时，可有囊性感。其囊膜内含有黄色油性液体及珍珠样脂肪小球，囊腔大约于术后3个月形成。防止液化关键是移植脂肪早期营养需求量不超过基底床所能提供的范围。具体操作时，需控制移植脂肪总量，同时使注射移植后的脂肪呈线状或点状排列。为了解决受区脂肪需要量大与基底床容受量不足的矛盾，有人主张用胰岛素处理脂肪颗粒，或口服维生素E以增加脂肪细胞对缺血缺氧的耐受力。也有主张将一次注射不完的脂肪冷冻贮存，3－6个月后再注射。脂肪液化、乳房内包块已形成，可采用负压抽吸术处理。 ⑵. 感染和血肿: 一般而言,凡外科手术皆有发生感染和血肿的可能, 但因脂肪颗粒注射隆乳术式本身的特点, 感染和血肿将直接导致手术的失败,故应特别注意这个问题。在脂肪的获得和处理过程中, 脂肪要经过抽吸管道、负压瓶及其它容器, 去除脂肪中混杂成分的操作也暴露在空气中进行, 可能发生污染的环节较多。因此,手术中须十分强调无菌观念、熟练操作，围手术期常规使用抗生素。此外，注射过程为盲视下操作, 易造成注射针管涉及部位软组织不同程度的撕裂伤,塑形按摩又进一步加剧了这一损伤, 造成毛细血管,甚至小血管断裂而形成血肿。所以, 手术中手法应轻柔, 避免暴力操作。大量血肿一经发现，应尽早抽吸清除，加压包扎，并辅以抗炎，止血和对症治疗。中等量及小量血肿，应予止血，抗炎及对症处理，并视情况决定是否穿刺抽吸。 一般认为，脂肪颗粒注射隆乳成败完全取决于抽吸所取得的脂肪处理和注射技术。技术问题的妥善解决及术后并发症处理得当，将有助于本术式的推广应用。

鼻整形的术后护理指导1、术后第一周内睡觉时要用两个枕头保持头部抬高。2、术后72小时内冰敷，请不要对夹板施加压力。3、头48小时肿胀是正常的，肿胀最重时出现在术后48-72小时。4、术后一周消肿60%，一月内消肿90%，剩下的10%肿胀会在一年内逐渐消散，早期微笑时鼻子可能会感觉僵硬，不会象手术之前那么柔软，这一点不会为旁人察觉，随时间的推移也会逐渐恢复正常。 5、如有头痛，可每3~4小时口服一次止痛药，服药时最好与饼干、果冻等一起服用，如无疼痛，不需服药，服止痛药时请勿喝酒。6、如在服药后出现恶心、呕吐、皮疹、气促或腹泻等症状，或出现发热（体温超过37.5℃），手术伤口发红、疼痛增加等情况时，请立即与医生联系。7、如感觉焦虑，在头24~48小时内每8小时服用一次安定，服药安定时请勿再服用其他安眠药。8、术后当天只进食易消化的食物，第二天可以进食半流质饮食，但2周内避免让嘴唇移动过大的食物如苹 果、玉米棒等。9、术后可能会有3~4天的血性鼻涕流出，并可能需要更换鼻子下方的引流纱布，请勿搓鼻或者吸鼻，这样会刺激出血，尽量不要打喷嚏。没有引流物后可以自行去除引流纱布和颊部的胶布。10、术后头2周内为防止出血，请不要用力吸鼻或擤鼻。尽量不要打喷嚏，如无法避免，请经嘴打喷嚏。11、如果出现鼻部大量鲜红色出血（需每30-40分钟更换引流纱布）时，请立即通知医生。期间请端坐不动鼻部加压15分钟，一般情况下大部分出血即可止住。12、可以用浸湿的过氧化氢棉签清洗鼻孔边缘和所有缝线，使之保持干净，然后涂上薄薄一层红霉素眼膏，这样做可以预防痂皮形成，还可将棉签送入鼻孔内清理直到棉花所在长度，注意不要过深。只要动作轻柔，鼻子内部不会有刺痛。13、术后头三周请避免剧烈运动（使心率增加超过每分钟100次的），之后的2周内再慢慢增加活动量，第三周恢复正常。14、术后4周请避免使鼻部受到击打。15、术后3周内需避免举起任何超过5公斤的东西。16、术后鼻部皮肤对日光敏感，6个月内请注意防晒。如必须长期处在阳光下，请戴一宽檐帽和/或用可防护UVA和UVB的好一点的防晒霜（SPF-20或更高）17、恢复期内所有的伤口都会对阳光非常敏感。要避免阳光直接照射，请始终使用防晒霜防护（SPF-15或更高）。18、术后如有鼻夹板者，24小时内佩戴至少2周，之后请夜间入睡前佩戴，坚持3个月。19、戴鼻夹板期间，可至美容院洗头，注意需防止把鼻夹板弄湿。20、去掉鼻夹板之后，可用刺激性小的肥皂轻柔清洗鼻部，可化妆。如鼻部干燥可用湿润乳膏。21、去掉夹板之后，4周内不要戴眼镜或在鼻子上搁其他东西。框架眼镜应该用带子捆扎在前额上。对于隐形眼镜，只要肿胀消退到能放入，就可以佩戴。22、鼻整形术后，鼻尖有时会感觉麻木，偶尔门齿会有异样的感觉，这些感觉会随着术后恢复逐渐消失。23、拆线和去除内/外夹板后，建议用盐水从鼻内轻柔去除形成的痂皮，特别是做过鼻内手术如：鼻中隔重建或下鼻甲切除后等。24、术后仅在头2周内可间断使用呋嘛滴鼻液以改善鼻部通气或搭乘飞机时预防耳/鼻出现不适症状等。

1.已婚的妇女，应该经常保持身体健康，在患有贫血、糖尿病、甲状腺功能减退或妇科疾病时，要及早进行治疗；2.妊娠期的妇女在开始怀孕以后，特别是妊娠早期要避免一切不良的精神刺激，包括过度的情绪紧张和激动。另外，还要停止房事；3.在怀孕期间应该注意食物的营养，避免发生维生素A、B2、B6、C、E、H及矿物质钙、磷、铁的缺乏，但也不要过量；4.孕妇应该避免接触放射能，避免往高原地区旅行，避免突然进入不能适应的一切环境；5.由于生过一个唇裂、腭裂患儿的妇女再生唇裂、腭裂患儿的几率为一般的25倍，生过两个的为50倍，所以对已经生过唇裂、腭裂患儿的父母，应当把这种情况告诉他们，以便他们在考虑计划生育时作为参考。

先天性小耳畸形(microtia)发病率高，在我国统计结果显示1：3439。对于我国庞大人口所发生的先天性小耳畸形数量众多，影响他们在社会中的形象和生活质量。耳作为人体拥有的立体结构最为复杂的体表最小器官，不仅体现耳在头颅两侧前后、左右、上下等三维立体的变化上，更体现在耳廓本身复杂、多层次、个性化的细微解剖学特点，要使包括外耳轮、耳轮脚、对耳轮、对耳轮上脚、对耳轮下脚、耳垂、耳屏、对耳屏、耳甲腔、耳道、三角窝等10多个解剖结构表现的淋漓尽致，成为整形外科器官再造中最具挑战性的工作。应用自体肋软骨分期全耳廓再造，其优点为再造耳的个性化雕刻，外形逼真；组织相容性好，能够承受一定的压力；分期手术，创伤较小，不影响正常的学习生活。方法：采用自体肋软骨作为耳支架，分二期行全耳廓再造，手术一期为外耳解剖结构轮廓再造；二期为颅耳角再造。内容：所有病例均采用气管插管全身麻醉，主要分两期进行，一期行外耳解剖结构轮廓再造，包括肋软骨切取和耳支架雕刻、固定成形，乳突区皮瓣切取和耳支架包埋，同期异位耳垂的转位和衔接；二期行颅耳角再造，包括外耳廓掀起、支撑软骨或材料充填、乳突区筋膜或颞浅筋膜覆盖、枕部皮瓣推进和皮片移植；后期耳支架的固定。两期手术中间间隔3～6月。关于听力问题 大多数小耳患者有一侧正常耳，加上患耳本身也有部分听力，听阈40~60dB(正常人0~20dB)，因此在正常学习、生活中基本上无影响，不考虑外耳道成形术；对于双侧小耳患者则具体情况而定，若需要外耳道重建术，应在耳廓再造术后进行，以免外耳道重建术后瘢痕形成影响耳廓再造。但有些耳科专家提出，在进行耳廓再造的同时，根据耳CT片提示进行外耳道定位，便于以后外耳道重建。 正常情况下，6岁左右耳廓的大小即完成85%～90％的发育，随年龄增长，耳廓大小的增大幅度是很小的；Tanzer和Brent 均发现再造耳软骨随患儿发育大小可以增加，其具体机制尚不清楚。因此，没有必要在雕刻耳廓支架时适当大于健耳。提倡6岁左右儿童的肋软骨，只要设计合理，能够雕刻出足够大小的耳支架。 耳再造是一个精细的手术，影响因素较多，足够的皮肤覆盖、精致的耳支架、细小结构的成形，以及术后的处理，都会影响手术的最终效果。笔者认为，Brent法是目前全耳再造较为理想，安全的方法，其优势在于再造耳廓外形逼真，组织相容性良好和并发症少等特点，因此，对于先天性小耳畸形或无耳畸形的患者，只要乳突区皮肤完整，具有一定的弹性，没有受到创伤或遗留瘢痕的均可应用该方法进行全耳再造。